医療費が高額になったとき

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

高額療養費(被扶養者の場合は「家族高額療養費」)

医療機関や薬局の窓口では、保険証を提示し、年齢に応じた負担割合(2割または3割)の額を支払いますが、長期入院や治療内容によっては、多額な自己負担をしなければいけないこともあります。
この負担額の軽減を図る制度として、1ヵ月につき法律で定められた自己負担額を超えた場合、その超えた額が払い戻しされます。これを高額療養費といいます。※入院時の食費負担や差額ベッド代等は含みません。

  • ※高額療養費は、当健康保険組合にて自動計算し支給しますので、申請手続きは不要です。
    支給額は、医療機関から健康保険組合へ送られてくる診療内容(レセプト)を基に確定しますので、受診した月から少なくとも3ヵ月後の支給となりますので、なにとぞご理解ください。
  • ※事前に申請し「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、健康保険証とともに病院等の窓口で提示すると、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。
    認定証の申請方法など詳細は「限度額適用認定証」をご参照ください。

支給される額

自己負担 3割
自己負担限度額 自己負担限度額を超えた額は
高額療養費として支給

自己負担限度額

70歳未満の自己負担割合

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1%
53万~79万円 16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
28万~50万円 8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%
26万円以下 5万7,600円
低所得者(住民税非課税) 3万5,400円
  • ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
  • ※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
  • ※市町村民税が非課税等であっても標準報酬月額53万円以上の場合は、低所得者には該当しません。

70歳以上75歳未満の自己負担割合

区分 自己負担限度額
個人ごと
(外来)
世帯ごと
(外来+入院)
現役並み
所得者
(高齢受給者証の
負担割合3割)
現役並みⅢ
(標準報酬月額
83万円以上)
25万2,600円+(医療費-84万2,000円)×1%
[多数該当 14万100円]
現役並みⅡ
(標準報酬月額
53万~79万円)
16万7,400円+(医療費-55万8,000円)×1%
[多数該当 9万3,000円]
現役並みⅠ
(標準報酬月額
28万~50万円)
8万100円+(医療費-26万7,000円)×1%
[多数該当 4万4,400円]
一般
(高齢受給者証の
負担割合2割)
標準報酬月額
26万円以下
1万8,000円
<年間上限(前年8月~7月)>
14万4,000円
5万7,600円
[多数該当 4万4,400円]
低所得者
(高齢受給者証の
負担割合2割)
低所得Ⅱ 8,000円 2万4,600円
低所得Ⅰ 8,000円 1万5,000円
  • ※直近12ヵ月間に3ヵ月以上高額療養費に該当した場合、4ヵ月目からは多数該当の額に引き下げられます。
  • ※75歳の誕生日を迎える月は、健康保険と後期高齢者医療制度それぞれの被保険者となるため、特例として、その月の自己負担限度額が半額になります。(誕生日が1日の場合は特例の対象外)
  • ※現役並み所得者であっても、年収が一定の基準額(高齢者単身世帯383万円、高齢者複数世帯520万円)未満で、基準収入額適用申請により高齢受給者証の自己負担割合が2割の方は「一般」区分となります。
  • ※低所得Ⅱ:70歳以上で市町村民税非課税である被保険者もしくはその被扶養者等
  • ※低所得Ⅰ:70歳以上で被保険者およびその被扶養者全員が市町村民税非課税で、所得が一定基準(年金収入80万円以下等)を満たす人等
  • ※市町村民税が非課税等であっても標準報酬月額53万円以上の場合は、低所得者には該当しません。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます(合算高額療養費)

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で2万1,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当健康保険組合から支給されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年(直近12ヵ月)の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

区分 自己負担限度額
標準報酬月額
83万円以上 14万100円
53万~79万円 9万3,000円
28万~50万円 4万4,400円
26万円以下 4万4,400円
低所得者(住民税非課税) 2万4,600円
  • ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月1万円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月2万円になります。

医療と介護の自己負担が高額になったとき

同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間(前年8月1日~7月31日)の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。

  • ※限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
  • ※70歳未満は、医療の自己負担が1ヵ月1件2万1,000円以上の場合が対象となります。
  • ※健康保険または介護保険のいずれかの自己負担額がない場合は支給されません。

自己負担限度額

区分 70歳未満がいる世帯 70歳以上75歳未満
がいる世帯
標準報酬月額83万円以上 212万円
標準報酬月額53万~79万円 141万円
標準報酬月額28万~50万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 60万円 56万円
低所得者 低所得Ⅱ 34万円 31万円
低所得Ⅰ 19万円

こんなことにご注意ください

健康保険の給付を受ける権利は2年で時効となります。