他人の行為により病気やけがをしたとき（第三者行為について）

必ず健康保険組合にご連絡を

第三者行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、このような場合、健康保険組合は加害者が支払うべき医療費を一時的に立て替えるだけで、負担した医療費は後で加害者に請求します。したがって、健康保険で治療を受ける場合は、事前に当健康保険組合に連絡をしてください。
その後の手続きにつきましては、第三者行為関係業務委託先の（株）大正オーディットより後日、書類のご案内がありますので、それまでお待ちください。

• ※第三者行為以外（自損事故等）の場合でもご連絡ください。

もし、自動車事故にあったら

STEP 1	できるだけ冷静に ショックで冷静な判断を失うことがあります。できるだけ冷静に対処してください。
STEP 2	加害者を確認 ナンバー、運転免許証、車検証等を確認しましょう。
STEP 3	警察へ連絡 どんな小さな事故でも、必ず警察に連絡しましょう。
STEP 4	示談は慎重に 示談により、損害賠償請求権の一部を放棄した場合、その範囲で健康保険の給付を受けられなくなることがあります。後遺障害等で後から治療が必要になったとき、健康保険が使えないといった事態を避けるためにも、示談をする場合は事前に当健康保険組合にご相談ください。

第三者行為となる場合

第三者行為の主な事例は自動車事故ですが、次のような場合も第三者行為となります。

• 学校やスーパー等の設備の欠陥でけがをしたとき
• 他人の飼い犬やペット等により、けがをしたとき
• 不当な暴力や傷害行為を受け、けがをしたとき
• 飲食店等で食中毒にあったとき

業務上の事故が原因のときは

業務上あるいは通勤途中に第三者行為が原因で病気やけがをしたときは、健康保険ではなく労災保険が適用となりますので、事業所担当者にお問い合わせください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

健康保険組合からのお願い

外傷性疾患（けが）等による負傷原因照会にご協力ください！

健康保険組合では、被保険者の皆様からお預かりしている大切な保険料を、公平かつ適切に運用し、医療費の適正化を図る一環として、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）の点検を行っておりますが、外傷性疾患（けが）の原因が、交通事故等の第三者行為による外傷ではないか、労働災害や通勤災害に該当していないか等の確認のために、都度「負傷原因届」の提出をお願いしておりました。

このたび、さらなる医療費適正化対策として、点検の一部である外傷性疾患（けが）の負傷原因照会を外部専門業者へ委託することになりました。
つきましては、委託業者（株式会社 大正オーディット）より皆様のもとへ書面で外傷性疾患（けが）の状況確認について照会させていただく場合がございますので、恐れ入りますが照会があった場合は、すみやかにご協力賜りますようお願いいたします。

なお、照会の結果、第三者の行為による外傷と判明した場合は、外部専門業者よりご連絡をさせていただきます。照会時期は、レセプトの流れの関係で、医療機関での受診後2～3ヵ月後になります。

株式会社 大正オーディットは、健康保険組合の支援業務を行う専門業者です。
この業務における情報は、個人の重要な情報と位置づけ、常に個人情報保護に取り組み、正確かつ安全に取り扱うよう努めています。
この診療内容照会により知り得た個人情報の取り扱いに関しては、外傷性疾患等の点検に限定し、他の目的には一切使用しないよう契約書を締結しております。