他人の行為により病気やけがをしたとき（第三者行為について）

自動車事故等、他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、第三者行為関係業務委託先の（株）大正オーディットより後日連絡が行き、書類提出のご案内がありますので、ご対応をお願いいたします。

第三者の行為による傷病届等について

自動車事故や他人からの暴力行為など、第三者の行為による負傷で健康保険を使って治療を受けたときには「第三者の行為による傷病届」等の提出が必要になります。

自動車事故等の第三者行為によりけがをしたときの治療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使って治療を受けることができますが、この場合、加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払うことになります。

後日、当健保組合が加害者に対して治療費を請求する際に「第三者の行為による傷病届」等が必要になりますので、すみやかなご対応をお願いいたします。

なお、自損事故の場合でも、第三者の行為による事故ではないことを確認するため、届出書が必要となる場合があります。

当健康保険組合では、第三者行為に関する業務を（株）大正オーディットへ委託しております。これにより、負傷の原因を確認する書類や、第三者行為関係の手続きについて、（株）大正オーディットより、直接ご連絡を差し上げる場合があります。郵送物が届きましたら、すみやかに開封のうえ、書類の提出をお願いいたします。

当健康保険組合では、前述の（株）大正オーディットに外傷性疾患（けが）の原因調査業務も委託しています。
委託先から調査対象となる方に対して、直接、負傷原因照会の案内が送付されますので、案内にしたがい、同封の『負傷原因調査票』にてご回答いただきますようお願いいたします。

下記に記載する健康保険負担ではない医療費が、健康保険使用により健康保険負担となっている事実を把握し、対象外医療費の回収を行うため。

医療機関から毎月請求される診療報酬明細書に記載された傷病名が第三者行為の可能性がある方。

『負傷原因調査票』へのご記入並びに調査委託会社への返送

第三者行為による傷病と判明した方は、あらためて『第三者行為による傷病届』等の書類をご提出いただく必要がありますので、委託先から関係書類を送付いたします。書類の到着をお待ちいただき、ご対応をお願いいたします。

示談代行サービス附帯の任意保険に加入している場合、担当する損害保険会社により「第三者行為による傷病届」・「事故発生状況報告書」等の書類作成・提出についてサポートを受けられる場合があります。詳しくはご契約の損害保険会社にお問い合わせください。

なお、負傷原因調査により第三者行為による傷病でないと判明した場合には、その後対応いただく必要はありませんので、あらためての連絡はいたしません。

委託先（株）大正オーディットからの案内にしたがって提出いただきますが、以下の書式により事業所ご担当者へ（任意継続の方は直接健康保険組合へ）ご提出いただくことも可能です。また、損保会社等のサポートを受ける場合は会社指定の書式で結構です。

1．第三者の行為による傷病届被害者・加害者の情報、治療状況等を詳細に記入願います。	書式	記入例（交通事故他損）
		記入例（交通事故自損）
		記入例（交通事故以外他損）
2．負傷原因届（交通事故）業務上や通勤途上での負傷でないかを確認するために必要な書類です。いつ、どこで、何をしているときに負傷されたのかを、詳細に記入願います。	書式	記入例（他損）
		記入例（自損）
3．負傷原因届（交通事故以外）（上記2と同じ）	書式	記入例（他損）
		記入例（自損）
4．誓約書く第三者行為届出用＞加害者に記入していただく書類です。	書式	記入例（交通事故他損）
		記入例（交通事故以外他損）
5．同意書く第三者行為届出用＞当健康保険組合が加害者側の損害保険会社等へ損害賠償請求をする際、医療費の内訳（診療報酬明細書の写し）を添付します。個人情報の提供となるため、被害者の同意を必要とします。	書式	記入例（他損記入例）
6．交通事故証明書自動車安全運転センター発行の原紙を提出願います。	―	―
7．交通事故証明書入手不能理由書やむを得ない理由で交通事故証明書が入手できないときに提出していただく書類です。	書式	記入例

その他の注意点

書類上、「被害者」「加害者」とありますが、過失の大小ではなく、けがをされた被保険者/被扶養者＝被害者として記入してください。