他人の行為により病気やけがをしたとき(第三者行為について)

自動車事故等、他人の加害行為が原因で病気やけがをしたとき、健康保険で治療を受けることができますが、その場合、できるだけすみやかに「第三者の行為による傷病届」等を提出してください。

第三者の行為による傷病届等について

自動車事故や他人からの暴力行為など、第三者の行為による負傷で健康保険を使って治療を受けたときには「第三者の行為による傷病届」等の提出をお願いいたします。

  • ※届出書をすぐに提出できないときは、取り急ぎ事故等の状況を電話等により健保組合までお知らせいただき、後日できるだけ早く提出をお願いいたします。
    なお、第三者行為以外(自損事故等)の場合でも届出書が必要となる場合があります。

届出が必要となる理由

自動車事故等の第三者行為によりケガをしたときの治療費は、本来、加害者が負担するのが原則です。業務上や通勤災害によるものでなければ、健康保険を使って治療を受けることができますが、この場合、加害者が支払うべき治療費を健康保険が立て替えて支払うことになります。

後日、当健保組合が加害者に対して治療費を請求する際に「第三者の行為による傷病届」等が必要になりますので、すみやかに提出をお願いいたします。

事務処理の流れはこちら

なお、自損事故の場合でも、第三者の行為による事故ではないことを確認するため、届出書が必要となる場合があります。

用意・提出していただく書類

基本的に被保険者が用意し、提出するものですが、加害者側の損害保険会社に依頼できる場合もあります。

1.第三者の行為による傷病届
被害者・加害者の情報、治療状況等を詳細に記入願います。
書式 記入例(交通事故他損)
記入例(交通事故自損)
記入例(交通事故以外他損)
2.負傷原因届(交通事故)
業務上や通勤途上での負傷でないかを確認するために必要な書類です。いつ、どこで、何をしているときに負傷されたのかを、詳細に記入願います。
書式 記入例(他損)
記入例(自損)
3.負傷原因届(交通事故以外)
(上記2と同じ)
書式 記入例(他損)
記入例(自損)
4.誓約書く第三者行為届出用>
加害者に記入していただく書類です。
書式 記入例(交通事故他損)
記入例(交通事故以外他損)
5.同意書く第三者行為届出用>
当健康保険組合が加害者側の損害保険会社等へ損害賠償請求をする際、医療費の内訳(診療報酬明細書の写し)を添付します。個人情報の提供となるため、被害者の同意を必要とします。
書式 記入例(他損記入例)
6.交通事故証明書
自動車安全運転センター発行の原紙を提出願います。
7.交通事故証明書入手不能理由書
やむを得ない理由で交通事故証明書が入手できないときに提出していただく書類です。
書式 記入例

書類 事象別提出要否
交通事故 交通事故以外
他損 自損 他損 自損
1 第三者の行為による傷病届 必要 必要1 必要
2 負傷原因届(交通事故) 必要 必要
3 負傷原因届(交通事故以外) 必要 必要
4 誓約書く第三者行為届出用> 必要 必要
5 同意書く第三者行為届出用> 必要 必要
6 交通事故証明書 必要
7 交通事故証明書入手不能理由書 必要※2
  • ※1 1ページ目のみ必要
  • ※2 「交通事故証明書」入手不能時のみ必要

その他の注意点

書類上、「被害者」「加害者」とありますが、過失の大小ではなく、ケガをされた被保険者=被害者として、記入してください。