限度額適用認定証（医療費が高額になりそうなとき）

医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。

医療費の窓口負担を減らしたいとき

必要書類	限度額適用認定申請書（※）記入例 ※被保険者証（保険証）の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄に記入してください（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です）。
必要書類	【添付書類】非課税証明書（原本）（※） ※住民税非課税世帯に該当する方のみ
提出期限	すみやかに
対象者	1ヵ月の医療費の窓口負担が自己負担限度額を超える見込みである被保険者・被扶養者で、以下に該当する場合オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合マイナ保険証を利用しない場合マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合 ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
提出先お問い合わせ先	所属会社の健保担当部署（窓口） ※任意継続被保険者の方は直接、当健康保険組合へ
注意	交付期間は最長1年（※） ※「限度額適用・標準負担額減額認定証（住民税非課税世帯）」の場合は最長、次に到達する7月末日まで厚生労働省の通達により、前月に遡っての発行は不可
備考	入院・外来のどちらでも利用できます。「限度額適用認定証」「限度額適用・標準負担額減額認定証」は原則、所属会社の健保担当部署（窓口）からお渡ししますが、当健康保険組合から入院先病院等への直送をご希望の場合は、簡易書留送料分の切手が必要です。