「負傷原因届」提出のお願い

「負傷原因届」提出のお願い

医療機関で治療

受診時にけがの原因を伝えましょう。
また、第三者行為（交通事故・喧嘩等）によるけがは、緊急の場合を除き、すみやかに健康保険組合に連絡してください。

照会・調査

• 医療機関からの請求（診療報酬明細書）に基づき、けがの原因を健康保険組合が受診者へ照会します。
• 受診者から提出いただいた回答内容を確認します。

けがの原因が

• 仕事中や通勤途中の場合 → 労災保険扱いとなります。（健康保険適用外）
• 第三者行為（交通事故・喧嘩等）による場合 → 第三者（加害者）に治療費の返還を求めます。

手続き

詳しいけがの原因を記載し、健康保険組合に提出してください。

必要書類	負傷原因届（交通事故） 記入例（他損） 記入例（自損）
	負傷原因届（交通事故以外） 記入例（他損） 記入例（自損）
提出先 お問い合わせ先	所属会社の健保担当部署（窓口） ※任意継続被保険者の方は直接、当健康保険組合へ
備考	提出いただけない場合、健康保険組合が負担した保険給付額の返還をお願いする場合がありますのでご注意ください（健康保険法第121条）。みなさまからお預かりしている大切な保険料を適正に使用するためにも、ご協力よろしくお願いいたします。