申請書一覧
下記※印の書式に関し、被保険者証（保険証）の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄に記入してください（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です）。
保険証・適用に関する書式
| 1. | 被扶養者異動届 | 書式 | 記入例（扶養増） | 記入例（扶養減） |
|---|---|---|---|
| 2. | 扶養認定対象者現況表 | 書式 | 記入例 |
| 3. | 被保険者住所変更届 | 書式 | 記入例 |
| 4. | 被保険者氏名変更届（※） | 書式 | 記入例 |
| 5. | 健康保険被保険者証 再交付申請書（※） | 書式 | 記入例 |
| 6. | 限度額適用認定申請書（※） | 書式 | 記入例 |
| 7. | 特定疾病療養受療証交付申請書 | 書式 | 記入例 |
| 8. | 滅失届 （被保険者証・限度額適用認定証・高齢受給者証） |
書式 | 記入例 |
| 9. | 任意継続被保険者 資格取得申請書（※） | 書式 | 記入例 |
| 10. | 預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書 | 書式 | 記入例 |
| 11. | 任継継続被保険者 資格喪失届（兼保険料還付請求書） | 書式 | 記入例 |
| 12. | 個人番号登録届 | 書式 | 記入例 |
| 13. | 個人番号変更届 | 書式 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
| 1. | 出産育児一時金・付加金内払金支払依頼書・差額申請書（※） | 書式 | 記入例 |
|---|---|---|---|
| 2. | 出産育児一時金・付加金支給申請書（※） | 書式 | 記入例 |
| 3. | 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）（※） | 書式 | |
| 4. | 同意書＜出産一時金（海外出産時）申請用＞ | 書式 | 記入例 |
| 5. | 出産手当金支給申請書（※） | 書式 | 記入例 |
| 6. | 傷病手当金支給申請書（※） | 書式 | 記入例 |
| 7. | 同意書＜傷病手当金申請用＞ | 書式 | 記入例 |
| 8. | 調査書＜傷病手当金申請用＞ | 書式 | 記入例 |
| 9. | 埋葬料（費）・付加金支給申請書（※） | 書式 | 記入例 |
| 10. | 療養費支給申請書（※） | 書式 | 記入例（立替払） |
| 記入例（治療用装具） | |||
| 11. | 療養費支給申請書 ＜はり・きゅう用＞（※） |
書式 | 記入例 |
| 12. | 療養費支給申請書 ＜あんま・マッサージ用＞（※） |
書式 | 記入例 |
| 13. | 同意書 ＜はり・きゅう療養費用＞ |
書式 | |
| 14. | 同意書 ＜あん摩マッサージ指圧療養費用＞ |
書式 | |
| 15. | 施術継続理由・状態記入書 ＜はり・きゅう用＞ |
書式 | 記入例 |
| 16. | 施術継続理由・状態記入書 ＜あん摩マッサージ指圧用＞ |
書式 | 記入例 |
| 17. | 治療用装具（靴型装具）写真貼付台紙 | 書式 | 記入例（写真例） |
| 18. | 海外療養費支給申請書（※） | 書式 | 記入例 |
| 19. | 調査に関わる同意書＜海外療養費申請用＞ | 書式 | 記入例 |
| 20. | 診療内容明細書 ＜海外療養費申請用・様式A＞ |
書式 | |
| 21. | 領収明細書 ＜海外療養費申請用・様式B＞ |
書式 | |
| 22. | 歯科診療内容明細書兼領収明細書 ＜海外療養費申請用・様式C＞ |
書式 | |
| 23. | 保険給付金振込口座届 | 書式 | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 1. | 禁煙非常口参加申込書 | 書式 | |
|---|---|---|---|
| 2. | オンライン卒煙サポートプログラム申込書 | 書式 |
第三者行為に関する書式
| 1. | 第三者の行為による傷病届 | 書式 | 記入例（交通事故他損） |
|---|---|---|---|
| 記入例（交通事故自損） | |||
| 記入例（交通事故以外他損） | |||
| 2. | 負傷原因届（交通事故） | 書式 | 記入例（他損） |
| 記入例（自損） | |||
| 3. | 負傷原因届（交通事故以外） | 書式 | 記入例（他損） |
| 記入例（自損） | |||
| 4. | 誓約書＜第三者行為届出用＞ | 書式 | 記入例（交通事故他損） |
| 記入例（交通事故以外他損） | |||
| 5. | 同意書＜第三者行為届出用＞ | 書式 | 記入例（他損） |
| 6. | 交通事故証明書入手不能理由書 | 書式 | 記入例 |