| 必要書類 |
【はり・きゅう用】1～3は必須、4～6は必要に応じてご提出ください
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療養費支給申請書＜はり・きゅう用＞（※）
記入例
- ※被保険者等の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄に記入してください（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です）。
- 療養費支給申請書【別紙1】＜はり・きゅう用＞
記入例
- ※療養費支給申請書【別紙1】は厚生労働省掲載の様式別添1（別紙4の3）も代用可能です。
- 領収書の原本（患者氏名の記載、領収印の押印のあるもの）
- 同意書＜はり・きゅう療養費用＞
- ※6ヵ月を超えて継続の場合は6ヵ月ごとにあらためて同意書が必要。
- 訪問施術総括表＜はり・きゅう用＞
（療養費支給申請書【別紙1】訪問施術料4，5記載の対象者のみ提出が必要）
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施術継続理由・状態記入書＜はり・きゅう用＞
記入例
- ※初めて施術を受けた日から1年を経過し、かつ施術回数が月16回以上の場合は必要。
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【あんま・マッサージ用】1～3は必須、4～6は必要に応じてご提出ください
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療養費支給申請書＜あんま・マッサージ用＞（※）
記入例
- ※被保険者等の記号番号に代えてマイナンバーにより申請する場合は、備考欄に記入してください（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です）。
- 療養費支給申請書【別紙1】＜あんま・マッサージ用＞
記入例
- ※療養費支給申請書【別紙1】は厚生労働省掲載の様式別添2（別紙4の3）も代用可です。
- 領収書の原本（患者氏名の記載、領収印の押印のあるもの）
- 同意書＜あん摩マッサージ指圧療養費用＞
- ※6ヵ月を超えて継続の場合は6ヵ月ごとにあらためて同意書が必要。
（あんま・マッサージ・指圧の変形徒手矯正術は1ヵ月ごと）
- 訪問施術総括表＜あん摩・マッサージ用＞
（療養費支給申請書【別紙1】訪問施術料4，5記載の対象者のみ提出が必要）
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施術継続理由・状態記入書＜あん摩マッサージ指圧用＞
記入例
- ※初めて施術を受けた日から1年を経過し、かつ施術回数が月16回以上の場合は必要。
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| 提出期限 |
費用を支払った日の翌日から2年以内ですが、できるだけすみやかに提出願います。 |
| 対象者 |
療養費の支給要件に該当し、保険医の診察・同意書の交付を受けた被保険者、被扶養者 |
提出先
お問い合わせ先 |
所属会社の健保担当部署（窓口） |